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Si la asegurada oculta información sobre su salud, la aseguradora no asumirá futuros siniestros

ACTUALIDAD TRIBUNAL SUPREMO

Al ser expresamente preguntada al efecto en la declaración de salud, la asegurada negó padecer depresión y estar bajo tratamiento médico

La Sala de lo Civil del Tribunal Supremo ha manifestado en una reciente sentencia que, como la asegurada ocultó dolosamente información conocida y relevante sobre su estado de salud cuando cumplimentó la declaración salud al suscribir la póliza, la compañía aseguradora no tendrá que hacerse cargo del siniestro posterior por el que la asegurada fue declarada en situación de incapacidad permanente absoluta para toda clase de trabajos derivada de enfermedad común.

A juicio del Alto Tribunal, la recurrente en casación infringió el deber de declaración del riesgo previsto en la Ley de Contrato de Seguro que le obliga a informar a la aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circunstancias por ella conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.

Hechos probados

En julio de 2012, la actora suscribió con Santander Vida Seguros y Reaseguros S.A. una póliza de seguros anual renovable que, además del riesgo de fallecimiento, cubría el de invalidez permanente absoluta, en ambos con una suma asegurada inicial de 42.898,76 euros.

En la póliza se estableció como causa de exclusión de la garantía de invalidez “las consecuencias de enfermedad, terapia, intervención quirúrgica, tratamiento médico o accidentes originados con anterioridad a la entrada en vigor de esta póliza, aunque se hayan declarado, salvo que expresamente se admita inclusión en las condiciones particulares del plan”.

Además, al ser expresamente preguntada al efecto en la referida declaración de salud, la actora negó padecer depresión y estar bajo tratamiento médico.

Pese a ello, consta acreditado por informes médicos que la asegurada sufría padecimientos de tipo mental desde la infancia. En concreto, desde los 11 años, aunque de forma intermitente, la actora sufrió trastornos alimentarios durante su adolescencia y fue consumidora de tóxicos (cocaína y cannabis). Además, las consultas en salud mental (psiquiatría y psicología) se reiniciaron cuando la actora tenía 30 años, fruto de la ruptura traumática con su expareja. Después de abandonar sus sesiones en 2010, pasados dos años la actora fue diagnosticada de “trastorno esquizo-afectivo vs esquizofrenia paranoide. Trastorno de la personalidad”. Tras el fallecimiento inesperado de su madre en mayo de 2012, el diagnóstico de la misma evolucionó negativamente hacia “ansiedad paranoide, síntomas disociativos, confusa ideación hipocondriaca, labilidad afectiva, abandono de actividades, descuido en su higiene personal”.

Después de que en agosto de 2012 iniciase la baja laboral, en enero de 2015 se confirmó la calificación dictada por el Equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial del INSS de Cádiz considerando a la actora en situación de incapacidad permanente en grado de absoluta para toda clase de trabajos derivada de enfermedad común.

La actora comunicó el siniestro a la compañía aseguradora, pero esta lo rechazó al considerar que la incapacidad traía causa de problemas de salud preexistentes a la firma del contrato y que la asegurada le había ocultado.

En sede judicial

Disconforme con la conclusión anterior, la asegurada denunció en sede judicial el incumplimiento del contrato de seguro y reclamó el pago por la aseguradora demandada de 42.898,76 euros.

Por su parte, la compañía de seguros demandada se opuso a la demanda alegando, entre otros extremos, que la asegurada había infringido el art. 10 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro al haber ocultado dolosamente información conocida y relevante sobre su estado de salud, por la que fue expresamente preguntada y que tuvo incidencia en la declaración de su incapacidad permanente absoluta.

El Juzgado de Primera Instancia n.º 1 de Cádiz estimó la demanda y razonó que, pese a que la actora ocultó que había sido diagnosticada de trastorno depresivo en 2009, esta patología, según la pericial aportada, no tenía relación causal con la enfermedad que determinó su incapacidad, puesto que la paciente se encontraba bien de salud, sin tratamiento, y con buen funcionamiento socio-familiar hasta que falleció su madre en mayo de 2012.

Ya en segunda instancia, la Audiencia Provincial de Cádiz estimó el recurso de apelación formulado por la aseguradora, revocó la anterior resolución dictada y desestimó la demanda interpuesta. A su juicio, la actora ocultó información relevante ya que negó haber sufrido depresión y estar sometida a tratamiento médico desde los 11 años. Por ello, en virtud del art. 10 de la LCS, estas negativas de la parte actora a reconocer tales antecedentes médicos constituyen dolo o culpa grave que exonera al asegurador del pago de su contraprestación.

Ahora, la asegurada recurre en casación alegando que, según la jurisprudencia existente en la materia, la compañía de seguros debería soportar las consecuencias de la presentación de un cuestionario de salud incompleto, excesivamente genérico o impreciso, como fue el caso, ya que no se preguntó a la asegurada por la patología causalmente determinante de la repetida incapacidad, que no fue la depresión diagnosticada en 2009. En su opinión, la asegurada no incumplió su deber de declarar el riesgo, pues la patología de tipo mental que padecía desde 2009 no fue la que causo realmente tal incapacidad.

Tribunal Supremo

En su reciente sentencia de 15 de noviembre de 2021, la Sala de lo Civil del TS desestima el recurso de casación planteado por los siguientes argumentos:

En primer término, porque no cabe apreciar una conducta negligente en la compañía aseguradora por el mero hecho de no haber efectuado un control médico para verificar posibles enfermedades, ya que el silencio de la asegurada sobre los citados antecedentes de salud mental por los que fue preguntada, “no podía exigirse a la aseguradora una búsqueda sin meta sobre las posibles enfermedades pues dadas las respuestas negativas al cuestionario era someter a la asegurada a una investigación in genere”.

En segundo lugar, porque de la propia lectura de la declaración de salud existente resulta que la compañía sí preguntó expresamente a la ahora recurrente si padecía depresión y si estaba bajo tratamiento. En cambio, la asegurada respondió negativamente a las dos preguntas “aunque no podía desconocer (…) que había sido diagnosticada de depresión en 2009 y que desde entonces se le había prescrito tratamiento médico (psicoterapéutico) y farmacológico (antidepresivos), que voluntariamente abandonó”, advierte la Sala Primera.

En tercer lugar, porque existen diversos informes médicos que permiten vincular de forma razonable los antecedentes de salud mental ocultados con la enfermedad o enfermedades de esta misma naturaleza que finalmente determinaron la invalidez.  Entre otros, en abril de 2015 se emitió un dictamen médico en el que se consideraba que el trastorno de la personalidad no comenzó con el fallecimiento de la madre de la ahora recurrente, sino que solo se vio acentuado por ese motivo.

En cuarto lugar, porque no resultan aplicables al supuesto de autos las soluciones dadas por las SSTS 222/2017, de 5 de abril, 323/2018, de 30 de mayo y 333/2020, de 22 de junio. En particular, el Alto Tribunal apunta que la primera resolución se refiere a un caso en el que no se preguntó si la tomadora padecía enfermedad o patología afectante a su salud mental ni si recibía tratamiento continuado; la segunda a un caso en el que tampoco se formuló pregunta concreta sobre alguna patología mental que el asegurado (psiquiatra) pudiera vincular con sus padecimientos, además de emplearse en el cuestionario un adjetivo dotado de subjetividad (“relevante”); y la tercera a un supuesto en el que sí se preguntó al asegurado sobre sus antecedentes por sintomatología ansioso depresiva pero en el que no constaba diagnóstico previo a la suscripción de la póliza.

Así las cosas, la Sala de lo Civil considera que la asegurada y recurrente “incurrió en dolo o, cuando menos, en la culpa grave a que se refiere el art. 10 LCS para liberar al asegurador del pago de la prestación”. Por consiguiente, desestima el recurso de casación interpuesto y confirma la sentencia dictada por la AP de Cádiz.

Fuente de la noticia: «www.economistjurist.es»